درخواست بورسیه

نام(Required)

نام خانوادگی(Required)

موبایل(Required)

اطلاعات تکمیلی

جنسیت

مرد

زن

کد ملی(Required)

تاریخ تولد(Required)

نام لاتین(Required)

نام خانوادگی لاتین(Required)

ایمیل(Required)

تلفن ثابت

معرف(Required)

مقطع تحصیلی(Required)

رشته تحصیلی(Required)

محل تحصیل(Required)

استان(Required)

شهرستان(Required)

روستا

کدپستی

آدرس(Required)

اطلاعات بورسیه

وضعیت مسکن

دانش آموز/دانشجو تحت پوشش(Required)

دانش آموز/دانشجو استثنایی

معدل ترم قبل(Required)

مشخصات پدر

نام پدر(Required)

تعداد فرزندان خانواده(Required)

تلفن پدر(Required)

وضعیت پدر(Required)

شغل پدر

محل کار پدر

مشخصات مادر

نام و نام خانوادگی مادر

تلفن مادر

وضعیت مادر(Required)

شغل مادر

محل کار مادر

دلیل درخواست برای بورسیه